【中图分类号】R246.83【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-194-01

　　口腔颌面手术因肿瘤切除或因外伤等原因常会造成软硬组织的缺损，如不能予以及时修复，将会对患者的生理、心理产生极大影响，严重影响其术后生活质量。所以，组织缺损的修复一直是口腔颌面外科医师关注的难点和重点。随着显微外科技术的成熟，游离组织瓣移植修复口腔颌面组织缺损获得了很大的发展。我院自2009年1月--2013年5月采用游离组织瓣移植修复口腔颌面组织缺损患者56例，手术均获得成功，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1资料：

　　本组56例，男34例，女22例，年龄21-62岁，中位年龄43岁。前臂皮瓣36例，最大15.5cm×7cm，最小5cm×3.5cm ，用腓骨皮瓣14例，最长18cm，最短4cm，腹直肌瓣6例，最大l0.5cm×6cm，最小6cm×5cm；修复的病变及部位为：舌癌26例（包括涉及口底、舌根、咽部等多个解剖部位者），颊癌2例，下颌骨缺损22例，腭部缺损6例。受区主要使用同侧颈部血管，两例因同侧血管原因使用对侧血管为受区血管，每一组织瓣吻合一根动脉为受区血管，颌外动脉28例，甲状腺上动脉25例，颈外动脉2例，对侧领外动脉1例，均采用端端吻合；56例组织瓣有42例吻合一条静脉，14例吻合两条静脉，共吻合了70条静脉；吻合的受区静脉有：颈外静脉，颈内静脉，颈前静脉，斜方肌前静脉及对侧颈外静脉。

　　1.2 手术方法：

　　前臂皮瓣均采用了左侧前臂制各皮瓣，术前做Allen试验[1]，标记头静脉和桡动脉走行，以两者中点线作为皮瓣的中央线设计皮瓣，皮瓣设计在远端，但不应超过第一腕横纹。术中上止血带后，按常规方法在肌膜表面由远向近翻起组织瓣，根据需要解剖皮瓣的血管长度，取头静脉与桡动脉，结扎它们的分支，待受区血管制备完备后再断蒂，前臂上部拉拢并对位缝合，取皮瓣区由腹部皮片覆盖缝合[2]。血管吻合方法：①显微镜下缝线缝合动脉及静脉；②73-II改进型血管吻合器套接动脉及静脉。套接血管直径0.8-3.5cm取皮瓣后。前臂供皮区另取全厚皮片及带皮下血管网的皮片移植修复。术后患者前臂游离皮瓣移植修复成功后接受放射治疗和/或化疗。

　　腓骨复合瓣采用小腿外侧入路。通常皮岛的中央点为小腿中1/ 3和远中1/ 3的交界处。大腿部上止血带后开始解剖。在腓骨外侧面解剖翻起腓骨长短肌及拇长伸肌。在小腿前室内觅得腓深神经、胫前动脉和胫前静脉。沿腓骨内侧进一步解剖。在腓肠肌和比目鱼肌表面作皮岛后缘切口。直达筋膜下方。制备隔皮瓣。牵拉腓骨。辨认并确定腓动脉和腓静脉的远端部分。结扎并切断远端血管蒂。切开骨间膜后，即可见到胫后肌之内外侧相互交错的肌纤维。顺着腓动脉和腓静脉朝近中方向切开该肌肉。整个腓动脉血管系统即解剖完毕。切断拇长屈肌仅保留部分肌袖在腓骨上完成。塑形后用小钛板做坚固内固定[3]。

　　2 结果

　　36例前臂皮瓣，14例游离腓骨瓣与6例腹直肌瓣移植术，2例发生局部感染，1例皮瓣下有血肿形成。前臂皮瓣移植患者供区遗留明显瘫痕，但腕部活动自如，无一例出现手指麻木，游离腓骨瓣移植患者下肢未出现运动障碍。

　　患者术后1个月、3个月、6个月及1年后复查，面部外形恢复良好，咬合关系良好，语言、咀嚼及吞咽功能恢复尚可。

　　3 讨论

　　3.1 显微外科手术注意事项：进行常规空气消毒，注意调节室内温度在25- 30℃之间，以防病人受到寒冷刺激致术中微血管痉挛。由于该手术属无菌手术和相对污染手术同时进行，如通往口腔的部分属相对污染手术，而取皮、植皮等属无菌手术，故手术医生应心中有数，做到洁污分开，防止无菌手术被污染。相对污染手术中应及时使用有效抗生素，在手术进入污染区前30min静脉输入抗生素可有效防止手术污染。分析手术成功原因，我们认为主要与手术操作、术中止血、血管吻合技术及术后观察有密切关系。

　　3.2减少术后并发症：56例病例术后发生极少数并发症。考虑术中采用降压麻醉和电凝止血，使小血管暂时凝固，术后血压回升，血凝块脱落，容易导致细小动脉出血引起受区局部血肿，因此，在组织缝合前采取恢复血压。并严密结扎止血，尤其是一些细小动脉。另外，腓骨瓣皮岛和前臂皮瓣的颜色如出现暗红，张力增高，则表小静脉回流障碍，提示可能静脉血栓形成；若颜色浅自，张力降低，针刺皮缘无血流出，则表小动脉栓塞。一旦发现血管危象，应及早进行手术探查，清除血栓或解除血管痉挛，以保证组织瓣的存活。

　　3.3血管吻合方法： 血管吻合方法较多，我们主要采用缝合法和国产73- II型及其改进型小血管套接器，前者准确细致，但掌握较难，速度慢。后者吻合血管速度快，不易发生吻合口狭窄，易于掌握，但不适于血管硬化病例。临床证实，两种方法均可靠，但无论那种方法，术中应严格血管操作常规进行，尽量减少血管损伤，尤其是血管内膜的损伤[4]。

　　参考文献

　　[1]乔树宾，杨伟宪等。经挠动脉冠脉介入治疗适应症与常见问题。心脏病学实践2006主编胡大一北京：人民卫生出版社226-271

　　[2]李玉增，王力敏，毛驰。游离组织瓣移植修复口腔领面部缺损。北京医学[J]，2007，29（03），151-153

　　[3]王晓军，游离腓骨复合组织瓣同期修复上颌骨缺损，河南外科学杂志[J]，2006，12（05），24-25

　　[4]张从纪，李慧增，孙远等。前臂游离皮瓣修复口腔领面部大面积缺损的远期疗效观察。临床口腔医学杂志2003，19（11），680-683